"Hai người, hai lượt kiểm" — câu chính bản án tự viết ra sau khi đã muộn

Ngày 2 tháng 10, tại công viên rừng Ma Bố Sơn, thành phố Nhạc Dương, tỉnh Hồ Nam, một người mẹ đưa con gái đang học tiểu học tới một căn cứ dù lượn để trải nghiệm bay.

18 giờ 19 phút, cô bé 11 tuổi bắt đầu bay, huấn luyện viên bay đôi là anh Tống, nam, 32 tuổi.

Lúc đầu mọi thứ vẫn bình thường, nhưng 3 phút sau, huấn luyện viên đột nhiên rơi khỏi chiếc dù.

Người và dù tách rời nhau ở giữa không trung.

Chiếc dù mất người điều khiển lập tức mất luôn khả năng được lái.

Nó tiếp tục trôi mang theo cô bé, rồi rơi xuống.

Cuối cùng nó mắc vào một cái cây.

Khi chiếc dù dừng lại, cô bé còn cách mặt đất đúng 20 centimét.

Cháu sống sót, nhưng bị thương nặng.

Hơn 9 giờ tối, người ta tìm thấy anh Tống.

Anh đã tử vong, gần như chắc chắn ngay khoảnh khắc chạm đất.

Theo báo cáo điều tra do thành phố Nhạc Dương công bố, nguyên nhân được viết gọn trong một câu.

Trước khi bay, huấn luyện viên Tống không cài chặt đai chân của túi ngồi theo quy trình thao tác.

Trong lúc bay, khoá đai chân bung ra.

Anh tuột khỏi túi ngồi và rơi thẳng xuống đất.

Toàn bộ vụ việc, rút gọn tới tận cùng, là một động tác kéo dài chừng 2 giây mà không ai thực hiện.

Để hiểu vì sao một người có bằng lại chết vì cái khoá của chính mình, phải hiểu túi ngồi dù lượn là thứ gì.

Nó không phải là cái ghế.

Nó là một bộ đai vải mà người bay mặc vào người trước khi cất cánh, rồi được móc lên vòm dù bằng 2 carabiner ở hai bên ngang hông.

Bộ đai giữ người bằng 3 nhóm dây.

Đai vai giữ thân trên áp vào lưng ghế.

Đai ngực nối 2 đai vai ngang trước ngực, để hai bên không banh ra.

Đai chân là 2 vòng luồn qua 2 đùi rồi khoá lại.

Điểm mấu chốt nằm ở chỗ này: chỉ có đai chân mới chặn được người tụt xuống dưới.

Đai vai và đai ngực giữ người theo phương ngang, nhưng không có gì đỡ mông cả.

Túi ngồi về bản chất là một cái võng hở đáy phía trước, và 2 đai chân chính là cái đáy đó.

Không cài đai chân, túi ngồi trở thành một cái ống trơn hở hai đầu.

Và đây là phần phản trực giác nhất, phần lý giải vì sao lỗi này giết cả những người biết việc.

Dù lượn cất cánh ở tư thế đứng.

Phi công đeo túi ngồi lủng lẳng sau mông, dựng vòm dù lên, rồi chạy về phía dốc cho tới khi vòm dù đủ lực nâng bốc người khỏi mặt đất.

Trong toàn bộ giai đoạn đó, người vẫn đứng thẳng, trọng lượng dồn xuống 2 chân, đai vai kéo ngược lên trên.

Nghĩa là ở tư thế đứng, túi ngồi có cài đai chân hay không đều cho cảm giác y hệt nhau, bởi chưa có gì tì lên nó cả.

Đó chính là cái bẫy.

Rời mặt đất rồi, phi công mới ngả người ra sau và ngồi vào túi ngồi.

Đúng khoảnh khắc chuyển từ đứng sang ngồi ấy, toàn bộ trọng lượng cơ thể lần đầu tiên dồn vào bộ đai.

Nếu 2 đai chân đã cài chặt, trọng lượng đè lên 2 vòng đùi và người nằm gọn trong ghế.

Nếu chưa, không có gì đỡ dưới mông.

Thân người trượt dần xuống qua cái đáy hở.

Chỉ còn đai vai giữ lại dưới hai nách, và người bay chỉ còn níu được bằng sức tay bám vào đai.

Kết cục thường thấy là người bay bám được vài chục giây đến vài phút, rồi hết sức.

Ở Ma Bố Sơn có một biến thể riêng cần nói cho chính xác.

Báo cáo không viết rằng đai chân bị bỏ quên hoàn toàn, mà viết là không cài chặt theo quy trình thao tác, và khoá bung ra khi đang bay.

Tức là khoá có được gài, nhưng không vào khớp chắc, và nó bung khi chịu tải thật.

Chi tiết đó khớp với kết quả kiểm định thiết bị sau tai nạn.

Đơn vị kiểm định kết luận chiếc dù không có lỗi kỹ thuật nào.

Các vết rách và đứt dây đều là hậu quả của cú rơi, chứ không phải nguyên nhân.

Và dòng quan trọng nhất trong bản kiểm định: khoá an toàn của túi ngồi hoạt động bình thường.

Cái khoá không hỏng.

Thời tiết cũng bị loại khỏi danh sách nguyên nhân.

Số liệu trạm khí tượng tự động gần hiện trường cho thấy trong khung 18 đến 19 giờ trời 32,1 đến 29,1 độ, không mưa.

Gió giật mạnh nhất lúc 18 giờ 20 chỉ 0,9 mét mỗi giây, tức là điều kiện đạt chuẩn bay dù lượn.

Chiếc camera gắn trên hệ hỏng do va đập, thẻ nhớ chỉ còn lại mảnh dữ liệu vụn, không phục hồi được video hoàn chỉnh.

Nhưng có ảnh chụp trong lúc bay, và phân tích ảnh cho ra chi tiết then chốt.

Khi đã lên không trung, anh Tống ngồi bất thường, ở trạng thái gần như đứng thẳng.

Chi dưới chưa ngồi hẳn vào túi ngồi.

Lớp bảo vệ của túi ngồi bị kéo giãn xuống dưới, hành trình đùi và đai chân không khớp nhau.

3 phút giữa cất cánh và cú rơi chính là quãng đó.

Anh không ngồi hẳn được vào ghế của mình, cho tới khi cái khoá bung hẳn.

Lỗi này không phải chuyện riêng của một nước nào.

Quên hoặc cài hụt đai chân là một trong những lỗi kinh điển gây chết người của môn dù lượn trên khắp thế giới, và nó nguy hiểm bất thường vì 3 lý do.

Thứ nhất, nó không báo trước.

Mọi lỗi khác đều có triệu chứng: dù rối thì thấy dây căng lạ, gió xấu thì thấy vòm lắc.

Đai chân chưa cài thì ở mặt đất cảm giác hoàn toàn bình thường, và nó chỉ lộ ra khi đã không còn đường lùi.

Thứ hai, nó đánh vào người có kinh nghiệm.

Nó gắn với thao tác lặp lại hàng ngày đến mức tự động hoá, càng quen tay càng dễ bỏ bước, còn người mới thường sợ nên kiểm tra kỹ hơn.

Thứ ba, nó bị che bởi áp lực thời gian: cửa sổ gió, khách xếp hàng, ngày trong kỳ nghỉ lễ.

Chiều hôm ấy anh Tống đã chở 5 người khác trước khi tới lượt chuyến bay cuối cùng.

Bằng chứng rõ nhất cho thấy ngành này đã thừa nhận đây là lỗi người lặp lại quá nhiều lần, là người ta phải thiết kế ra các cơ cấu cơ khí chống quên.

Kiểu khoá liên động, hoặc đai nối chéo giữa đai chân với đai ngực, để không thể ngồi vào ghế nếu chưa cài xong.

Quy trình chuẩn để chặn lỗi này có 2 lớp.

Lớp thứ nhất là kiểm tra trước bay: đọc soát theo một danh mục cố định, thường 5 tới 6 điểm.

Mũ bảo hiểm, đai chân trái, đai chân phải, đai ngực, 2 carabiner, dây dù và vòm.

Nguyên tắc của bước này là sờ tay vào từng khoá và nói thành tiếng, không nhìn lướt.

Lớp thứ hai là kiểm tra treo: treo thử toàn bộ hệ lên giá, hoặc để người thứ hai nâng bộ đai lên, trước khi ra mép dốc.

Ý nghĩa của bước này rất cụ thể.

Nó cho trọng lượng thật đè lên bộ đai khi người còn đứng dưới đất.

Tức là mô phỏng trước đúng cái khoảnh khắc chuyển từ đứng sang ngồi, đúng khoảnh khắc đã giết anh Tống, nhưng ở nơi mà sai thì chỉ ngã ngồi xuống cỏ.

Báo cáo điều tra xác nhận cả 2 lớp đều vắng mặt hôm đó.

Chính anh Tống không kiểm tra lần hai trạng thái khoá an toàn trước khi bay.

Và nhân viên an toàn của công ty không thực hiện nghiêm chế độ kiểm tra trước bay, không đối soát khâu cài đai chân túi ngồi của huấn luyện viên lẫn tình trạng dù.

Quy trình chuẩn của thế giới là 2 người kiểm tra 2 lượt.

Số lượt kiểm tra thực tế trên sân cất cánh chiều hôm ấy là 0.

Tới đây thì câu hỏi đáng giá nhất của vụ này không còn là vì sao anh Tống cài hụt.

Mà là: khi anh bước lên sân bay hôm ấy, ai là người lẽ ra phải hỏi anh đã cài đai chân chưa.

Câu trả lời của báo cáo là về danh nghĩa có nhiều người, trên thực tế không có ai.

Ngày 2 tháng 10 là ngày đầu tiên anh Tống đến công ty này.

Anh chưa ký hợp đồng lao động.

Anh chưa qua buổi giáo dục huấn luyện an toàn nào trước khi vào việc.

Anh lên làm bằng một thoả thuận miệng.

Và ở đây cần nói ngay một điều đi ngược mô-típ quen thuộc của những vụ tai nạn du lịch mạo hiểm: anh Tống không phải hướng dẫn viên dỏm.

Anh có giấy phép lái máy bay vận động hàng không, phi công cấp C, mang đúng mã môn cho phép bay đôi chở khách.

Báo cáo không có câu nào nói bằng của anh giả hoặc hết hạn.

Người có bằng thật thì thiếu lớp kiểm tra thứ hai, còn lớp kiểm tra thứ hai thì lại thuộc về một cơ cấu gần như không tồn tại.

Tổ điều tra liệt kê 6 vấn đề của doanh nghiệp.

Thiếu nghiêm trọng chế độ quản lý an toàn sản xuất.

Quản lý nhân sự chỉ có hình thức.

Không thực hiện kiểm tra an toàn và kiểm soát rủi ro.

Điều kiện sân bãi và thiết bị không đạt chuẩn quốc gia.

Thoát ly giám sát ngành trong thời gian dài.

Thủ tục xây dựng không đầy đủ.

Trong đó có một dòng đáng đọc kỹ: cả công ty chỉ có đúng người đại diện pháp luật lo việc thường ngày.

Còn nhân viên an toàn, tức là người lẽ ra phải kiểm tra cho huấn luyện viên, là người thuê tạm, cũng không hợp đồng, cũng cùng một tình trạng không được đào tạo.

Sân cất cánh trên đỉnh núi thì được cấp phép dùng một dải đất rừng dài 70 mét rộng 15 mét.

Tổ điều tra đo thực địa ra con số khác: sân dài 40 mét, rộng 22 mét, xây vượt phạm vi cho phép và lấn sang địa phận quận bên cạnh.

Kết cấu thép dựng lên mà không có thủ tục cấp phép đất xây dựng.

Trên sân không có thiết bị đo hướng gió.

Không có xe cứu thương.

Không có thiết bị bảo hộ theo tiêu chuẩn quốc gia.

Không có biển báo và vạch chỉ dẫn.

Không có thiết bị cứu hộ khẩn cấp.

Công ty nhiều lần được phê chuẩn không vực tạm thời để bay, nhưng khi bay thì không báo cáo theo yêu cầu.

Và trong hơn 2 năm hoạt động, công ty chưa từng hoàn thành thủ tục báo cáo với cơ quan quản lý thể thao.

Thêm một chi tiết nhỏ mà nặng: điểm hạ cánh dùng chiều hôm đó là lần đầu tiên nó được dùng.

Dự án chính thức đi vào vận hành từ tháng 5 năm 2023, mở màn bằng một lễ hội bay, trong khi thủ tục pháp lý chưa hoàn tất.

Nghĩa là suốt quãng thời gian ấy, cái mắt xích duy nhất còn đứng giữa khách và mặt đất là trí nhớ của người huấn luyện viên vào 2 giây trước khi chạy xuống dốc.

Và phần nặng nhất của báo cáo lại không nằm ở công ty này.

Nó nằm ở chỗ chuyện tương tự đã xảy ra rồi, ở cùng tỉnh, 9 tháng trước.

Ngày 1 tháng 1 cùng năm, tại Hành Dương, Hồ Nam, một chiếc dù lượn có động cơ rơi chỉ 1 phút sau khi cất cánh, làm 2 người chết: một nữ du khách 29 tuổi và người huấn luyện viên đồng thời là đại diện pháp luật của công ty.

Công ty đó mới thành lập được 1 năm, và từng đón cả trẻ em bay trải nghiệm.

Vụ ấy cũng đã có báo cáo điều tra chính thức riêng.

Sau vụ ấy, cơ quan thể thao cấp tỉnh còn ban hành hẳn một thông báo về tăng cường quản lý an toàn vận động thể thao hàng không toàn tỉnh, yêu cầu chỉnh đốn chuyên đề.

Văn bản đó ra đời trước ngày 2 tháng 10.

Sân bay trên đỉnh núi ở Nhạc Dương vẫn không có thiết bị đo gió, không có xe cứu thương, không có người kiểm tra được đào tạo, và vẫn nhận khách qua vé bán trên mạng.

Sau tai nạn, gia đình anh Tống đạt thoả thuận bồi thường tổng cộng 1.167.200 tệ, gồm 800.000 tệ từ bảo hiểm và 307.200 tệ từ công ty.

Thi thể anh được đưa về quê Vĩnh Châu an táng ngày 11 tháng 10.

Cô bé không tự mua bảo hiểm riêng, được bồi thường qua bảo hiểm tai nạn nhóm do công ty mua.

Tính tới lúc tổ điều tra lập xong báo cáo, cháu đã xuất viện.

Bản báo cáo ấy, ở phần kiến nghị khắc phục, gọi đích danh chế độ cần dựng lại bằng đúng 4 chữ.

Hai người, hai lượt kiểm.

Đó là câu mà bất cứ ai đứng trên sân cất cánh chiều hôm ấy cũng có thể nói ra, miễn phí, trong 2 giây.

Nó chỉ được viết xuống thành chữ sau khi một người đã rơi và một cái cây đã giữ lại phần còn lại của chuyến bay ở đúng 20 centimét cuối cùng.